2020年12月29日，国家卫生健康委办公厅关于加强老年人居家医疗服务工作的通知【国卫办医发〔2020〕24号】

2020年12月18日，国家卫生健康委 医疗卫生机构与养老服务机构签约合作服务指南（试行） 【国卫办老龄发〔2020〕23号】

2020年10月10日，国家卫生健康委办公厅、民政部办公厅、国家中医药管理局办公室《医养结合机构管理指南(试行)》【国卫办老龄发〔2020〕15号】

2019年10月25日，国家卫生健康委办公厅、民政部办公厅、国家中医药管理局办公室关于印发医养结合机构服务指南（试行）的通知【国卫办老龄发〔2019〕24号】

 

以上四个医养结合利好政策，可谓干货重磅级，年末两个堪称压轴级，该如何解读？

 

在这里，我们浅谈一下康养项目不可或缺的健康管理与中医药服务。

 

一、健康管理与中医健康管理

 

健康管理是20世纪50年代末最先在美国提出的概念（ManagedCare），其核心内容医疗保险机构通过对其医疗保险客户（包括疾病患者或高危人群）开展系统的健康管理，达到有效控制疾病的发生或发展，显著降低出险概率和实际医疗支出，从而减少医疗保险赔付损失的目的。

 

相对狭义的健康管理（Health Management），是一种对个人或人群的健康危险因素（health risk factors）进行检测、分析、评估和干预的全面管理的过程，是基于健康体检结果，建立专属健康档案，给出健康状况评估，并有针对性提出个性化健康管理方案（处方），据此，由专业人士提供一对一咨询指导和跟踪辅导服务，使客户从社会、心理、环境、营养、运动等多个角度得到全面的健康维护和保障服务。

 

中医健康管理是运用中医学“整体观念”、“辨证论治”、“治未病”、“药食同源”的核心思想，结合现代健康管理学的理论方法，通过对健康人群、亚健康人群及患病人群进行中医的全面信息采集、监测、分析、评估，以维护个体和群体健康为目的，提供中医方面的健康咨询指导、中医健康教育以及对健康危险因素进行中医相关的各种干预。

 

健康档案是以个人健康为核心，贯穿整个生命周期，涵盖各种健康相关因素，进行多渠道动态收集信息，及时更新、保持信息连续性的一份"活"档案。记录着个人疾病家族史、遗传史和生活、工作环境、健康状况与预防保健管理信息等状况。

 

健康管理档案，一般包括（1）基本情况（2）健康体检记录（3）主要慢性病患者的健康管理记录（4）患病就医时的有关接诊、转诊、会诊与住院等住院医疗卫生服务记录

 

通过查看健康管理档案信息，可以了解个人健康状况，存在的危险因素，所患疾病的检查、治疗及病情变化情况，调养情况等。从而对个人健康状况作出综合评估，采取相应的治疗措施，进行有针对性控制疾病的发生、发展，药食同源的理念内外调养。

 

二、健康管理与中医药服务

 

1.老年健康与医养结合服务

 

血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、保健咨询、营养改善指导，每年两次；失能老年人健康评估与健康服务。

 

2.健康管理服务：

 

慢性病患者健康管理（高血压、糖尿病等）。中医药健康管理（中医体质辨识、中医药保健指导）。

（1）入住医养结合机构的老年人应全部建立健康档案，已有健康档案的老年人，可组织办理好转移接续手续，不必重复建立。有条件的机构可建立电子健康档案。健康档案应按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求建立，可根据各机构不同条件适当增加内容，保证内容准确、信息完整，并及时更新健康档案内容。工作人员应建立老年人就诊、会诊、转诊等接受医疗服务的记录，并放入健康档案中。健康档案应当随着老年人身体健康状况变化及时更新。

（2）医养结合机构可每年自行提供或安排其他医疗机构提供至少1次老年人体检服务，并根据老年人需求，提供个性化体检服务。体检结果应当及时反馈老年人及其家属，并将结果与医护人员、养老服务人员沟通，以便为老年人提供合适的服务。

（3）针对老年人的健康状况以及老年人的个性化需求提供养生保健、疾病预防、营养、心理健康等健康服务。

 

3.中医药服务：

 

有中医药服务资质和能力的医疗卫生机构为签约养老服务机构入住老年人提供中医诊疗、中医康复、中医健康状态辨识与评估、咨询指导、健康管理等服务。可根据签约协议为签约养老服务机构工作人员提供中医药技能指导，在养老服务机构推广普及中医保健知识和易于掌握的中医推拿、贴敷、刮痧、拔罐、中医养生操等中医保健技术与方法。

（1）充分利用中医药技术方法，为老年人提供常见病、多发病、慢性病的中医诊疗服务。

（2）为老年人提供中医健康状态辨识与评估、咨询指导、健康管理等服务，使用按摩、刮痧、拔罐、艾灸、熏洗等中医技术及以中医理论为指导的个性化起居养生、膳食调养、情志调养、传统体育运动等进行健康干预。

（3）为老年人提供具有中医特色的康复服务，并和现代康复技术相融合。

（4）医养结合机构提供的中药煎煮服务要符合《医疗机构中药煎药室管理规范》要求。

 

中医服务类

 

（一）中医辨证论治。

1.体质辨识

2.开具中药处方

3.调整中药处方

 

（二）中医技术。

1.刮痧

2.拔罐（包括留罐、闪罐、走罐、药罐）

3.艾灸

4.针刺技术

5.经穴推拿

6.穴位贴敷

7.中药外敷技术

8.中药熏蒸技术

9.中药泡洗技术

10.耳穴贴压技术

11.中药灌肠

 

（三）健康指导。

1.中药给药指导

2.中医情志指导

3.中医饮食指导

4.运动指导

包括太极拳、八段锦、五禽戏等。

 

4.健康教育和健康知识普及服务

 

健康教育至关重要。通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动，使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量。

 

开展健康教育、保健咨询、疾病预防和慢性病管理，为老年人开展健康体检并建立健康档案。

有条件的机构可依托区域全民健康信息平台建立老年人电子健康档案，根据老年人日常住养和住院医疗两种不同的需求，明确各自的管理路径，按照《医院信息平台应用功能指引》《医院信息化建设应用技术指引》等要求建立信息系统，确保“医”“养”互换时信息准确切换并及时更新。可建立老年人健康信息管理系统，实现老年人门诊、急诊、住院病历、日常巡查记录、养老服务记录等资料的信息化管理及信息共享、业务协同和综合管理等功能，同时注意保护老年人个人隐私不被泄露。

（1）医养结合机构应当开展健康教育和健康知识普及服务。可制作和发放健康教育宣传资料，如健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。内容包括但不限于合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、戒烟限酒、科学就医、合理用药等健康生活方式及可干预危险因素的健康教育。

（2）在老年人公共活动区域设置健康教育宣传栏，并根据季节变化、疾病流行情况、老年人需求等及时更新。

（3）定期举办老年人健康知识讲座，引导老年人学习健康知识，掌握疾病预防的措施及必要的健康技能。

 

三、中医健康管理档案

 

建立服务档案：

将服务过程中形成的文件、记录、协议等及时汇总、分类和归档，为老年人建立服务档案。档案资料包括但不限于：

——老年人健康档案相关资料；

——老年人护理需求评估报告；

——中医评估报告（具备中医服务资质的机构）；

——服务计划表；

——各项医疗卫生和养老服务记录；

——服务协议。

 

建立健康档案时主要询问内容：

 

一是询问个人基本情况，包括

（1）姓名、性别、身份证号、联系方式、文化程度、职业、婚姻状况、医疗保险类别与血型等基础信息。

（2）药物过敏史、有害元素与职业病危害因素暴露史。

（3）农村地区还要询问一些厕所、饮用水等家庭生活环境情况。

 

二是询问当前健康状况，包括

（1）有无不适症状。

（2）吸烟、饮酒、饮食习惯、体育锻炼等生活方式。

（3）以前主要疾病的患病和治疗情况。

（4）住院、手术、输血等情况。

（5）预防接种情况。

（6）最近1年的主要用药情况等。

 

中医健康管理档案（2020年版）

（示意）举例

 

 

来源：中医药健康管理档案

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