医养结合的养老模式即集医疗、养生、养老为一体并整合了产品和服务，也就是“医养结合”，覆盖了生命全周期的完整系统。

 

“医养结合”就是把专业的医疗技术检查和先进设备与康复训练、日常学习、日常饮食、生活养老等专业相融合。以医疗为保障，以康复为支撑，边医边养、综合治疗。

 

从技术上尽可能的实现疾病转归，病人的各项功能得到保持或恢复，其中，“医”主要就是重大疾病早期识别、必要的检查、治疗、康复训练，包括有关疾病转归、评估观察、有关检查、功能康复、诊疗护理、重大疾病早期干预以及临终关怀等医疗技术上的服务。

 

“养”包括的生理和心理上的护理、用药和安全、日常饮食照护、功能训练、日常学习、日常活动、危重生命体征、身体状况分析、体重营养定期监测等服务。

 

 

利用“医养学一体化”的发展模式，就是把大病早期识别干预、大病早期康复训练、日常生活、养护疗养、日常学习、护理等综为一科。医养结合是人类医疗改革创新中的重点康复工程，是一种切实可行的医疗改革新模式。

 

模式一，将社区医院的医疗资源辐射到养老院。比如，上海在中心城区推行全科医生模式，通过巡诊制和签订协议，将社区医院的医疗资源辐射辖区内的养老院，并通过阶梯医保报销比例，实现医疗资源合理利用。

 

模式二，公立医院外派数名医生和护士组成的“小分队”，长期进驻养老院，这一模式一般只存在于公办养老机构。比如，陕西省延安市宝塔区中心敬老院的内设医疗机构，通过政府协调，由宝塔区人民医院派驻医生和护士，定期轮换。

 

模式三，养老机构自行投资医院，由专业医疗团队运营。比如，北京怡园光熙长者公寓内设的二级康复医院，由专业的医疗团队运营，不仅对会员开放，也对外提供医疗服务。这也是目前实践的最成功，医疗和养老相对均衡、完善的模式。

 

模式四，医院团队直接经营养老院。如上海闵行区中心医院投资、管理的公立养老机构，君莲养老服务中心。

 

十九大报告明确指出“推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”。医养结合问题，很大程度上是个中国特色的问题，国际上鲜有这种提法。

 

养老照护行业发展不足，是经济社会发展水平所致。但失能半失能老人，无论是入住养老机构，还是居家抑或依托社区照护，难以获得方便有效的医疗服务，根子却在我们的医疗服务体系上。

 

医养结合，重点在“养”，难点在“医”。几年来，各地在探索“医养结合”上虽取得了一些成绩，但建设中仍面临诸多棘手的难题，这些难题在基层养老机构中尤为突出。

 

重“医”轻“养”模式的问题所在

 

早在“十二五”规划中，国务院已经明确提出居家养老和社区养老是养老照护的主体，前者满足90％的老人养老照护需求、后者满足6％的老人养老照护需求，机构养老仅服务于4％的老人。因此，居家和社区层面的医养结合是这个工作的主体部分，但恰恰这个方面问题最大。居家的老人，难以在社区获得方便有效的医疗服务，更遑论上门的医疗服务？

 

梅奥国际明确指出的是，“医养结合”中的“医”基本不指“住院”问题，否则就是通常意义上的“看病难”问题了，没有必要专门提出“医养结合”这个概念。况且老人尤其是退休职工住院并不难。因此，“医养结合”难题的核心和实质来自于国内门诊机构的羸弱，使得失能半失能老人难以方便地获得门诊服务和上门服务。所以说医养结合的痛点在“医”不在“养”，不能也无法避开医疗服务体制问题谈医养结合，否则等于回避了医养结合问题。简言之，不谈医疗服务体系，医养结合根本无从谈起。

 

说来问题很简单，居家照护和依托社区照护的老人，要方便有效地获得医疗服务，要求社区医疗机构有能力、有动力就近提供有效的医疗服务，包括上门服务。但目前的困境是，垄断了社区医疗服务供给的公立社区医疗机构，在“干多干少一个样”的铁饭碗制度下，已无能力、也无动力提供有效的社区医疗服务，更不要说上门服务。

 

基层医疗机构服务能力的萎缩：从医生数量看，基层执业医师占比已经由2009年的33.7％，下降到了2015年29.2％。医生比重下降，严重依靠医生的社区医疗服务能力自然也就相对下降。不管是门急诊人次占比，还是出院人次占比，2015年都比2008年有明显下降，其中住院服务的下降幅度很大，下降了13个百分点，表明社区医疗机构的医疗照护能力明显萎缩。

 

重“养”轻“医”模式的问题所在

 

1、基层养老院激情高落实难

 

春节刚过，沣东新城启航老年公寓副院长王刚就开始奔波于养老院和附近一家基层社区医院之间。

 

王刚先后和社区医院谈了几次，邀请对方来养老院实地考察，费了好半天劲，最终却被告知，养老院为社区医院预留的楼层，不符合医疗方面对建筑物的相关要求，医疗废弃物不能妥善处理，无法实施医养结合。

 

“就是为了让住在这里的老人看病更方便些。”王刚是一位既有养老管理经验又有护理知识的专业人才，深知医养结合的重要性。

 

目前，我国国内医养结合主要有三种模式：养老机构内增设医疗机构、医院内增设养老机构、养老机构与医疗机构联手。在基层的采访中，记者了解到很多办了多年的养老院都想增设医疗机构，开展医养结合服务，但往往受到筹资渠道不畅、缺乏对医疗政策的了解而未能如愿。

 

王刚表示，他们的养老院也想过与医疗机构合作的模式开展医养结合，但这种模式下，要么是养老院把老人送到医院，要么是医院派医生到养老院。这两种选择，一种可能面临老人在就医途中出现问题，谁来担责。另一种则面临医生上门服务后，不能走医保报销。

 

2、多亏了医院做“大靠山”

 

设立在西安市中铁一局医院内的西安市碑林区第一爱心护理院属于三种医养结合模式中的“医院内增设养老机构”类型。

 

其实早在“医养结合”概念提出前的2008年，这家护理院就已经开始探索医疗救护和康复护理的有机融合。

碑林区第一爱心护理院目前设置床位110张，其中85%都是失能、半失能的老人，需要一级养护和特级养护，价格分别是每月3500元和4000元。在记者采访的多家医养结合护理院中，这是同等级别养护收费最低的。

 

不久前，护理院负责人进行工作交接，前后两位负责人共同接受了记者采访。

 

“没有医院的依托，我们也坚持不下来。”护理院前任负责人刘丽娟表示，铁一局医院是一家企业办二级医院，医疗资源、资金都比较雄厚，这为创办医养结合打下了坚实基础。

 

“医养结合，‘医’是基础，需要大量的人员、设备投入。”刘丽娟介绍，这家护理院其实就是医院办的，医院所有科室的医生、设备都与护理院共享，护理院场地使用医院资源，没有租金压力，这也为建设高标准“医”节省了大部分资金。

 

现任护理院负责人李秋红在医院工作28年，她认为除了有医院的“硬件”支持外，还得益于医院病人可以直接转到护理院的便利，这使得护理院的床位使用率非常高，可谓“一床难求”。

 

3、医保报销并非养“医”关键项

 

坐落在西安市碑林区建西街的康福得护理院是2017年3月才建成投入使用的一家医养结合护理院。护理院完全按照省民政厅和卫计委的政策要求设计建造，省去了传统养老院增设医疗机构的麻烦。

 

该院办公室主任郭芳子说，护理院定位高端人群，医疗团队则是按照三甲医院来打造，仅检验科，B超、血常规、尿常规、肝功能、肾功能等都能检查。

 

提供高规格的服务，需要支付医生、护士高额的工资。那么护理院的收入来源如何保障？郭芳子直言，护理院支出大头在医疗团队，资金来源全靠对老人的收费。据其介绍，该院根据老人情况，从能自理到需要特级护理的失能老人，收费价格定在4000至7000元区间。

 

“医养结合办不办得成，与医保能不能报销没有太大关系。”郭芳子说，护理院因为错过了医保申报时间，还不能进行医保报销。她认为，医养结合核心在“养”，通过优质的养护，老人很少需要医疗服务。另一方面，护理院的医疗服务按照一级医院收费，各项服务价格并不高。

 

在护理院公布的价格表中看到，老人最常用的吸痰、膀胱冲洗等服务价格分别是一次3元和一次7.5元。郭芳子表示，由于目前还不能走医保报销，护理院允许老人家属在外购买药物，放在护理院待用，以减轻老人负担。

 

对于推进“医养结合”方面面临的4个困难

 

第一，“医养结合”管理及监督评估体系不够健全。“医养结合”作为一种创新的养老服务模式，各项服务资源融合不够，服务之间缺乏有效衔接，服务模式、管理体系及监督机制尚不健全。

 

第二，医与养双向互通衔接不足。目前，医与养衔接不好，服务边界不清，服务资源总量不足，医与养服务脱轨，养老服务群体缺乏分类，服务供给项目及内容单一，难以形成从“养”到“医”，由“医”到“养”的双向互通和转介的服务序列。

 

第三，医养结合服务所需的人力资源不足。当前，我国老年医疗、护理、康复机构的从业人员数量不足，质量不高，不能满足老年人口不断增长的多元化需求，供需失衡突出。并且，从业人员工资低、工作量大、流动性大，一定程度上制约了长期医养结合管理模式的形成与发展。

 

第四，医养结合保障体系尚未形成。医养结合养老模式是创新之举，当前基本医疗体系中缺乏针对老年人健康特点的保障模式，大部分医保基金较难直接与养老机构进行结算。

 

医养结合实施的2点出路思维分享如下：

 

办好医养结合要有大爱更要有支持

 

从申请办理到建成开张，一家新建的医养结合护理院一般需要办理十几个证照，经历大半年时间筹备。

 

护理院里，既要照顾老人的生活起居，又要时不时的提供医疗服务，医生往往超负荷工作。

 

医院里办的医养结合护理院，相同的级别，护理院的护士可能需要给失能老人端屎擦尿，而别的科室就相对轻松。

 

很显然，医养结合是破解老龄化问题的一大重要路径。医养结合，“医”是难点也是痛点，绝不是说几句要心怀大爱就能解决的问题，更需要实实在在的支持。

 

如果政府能进一步简化流程，研究出台对养老院增设医疗服务的具体办法；护理院招聘医生时不仅保证高工资，也进一步保障医生的休息时间；在政策上对从事医养结合工作的医生、护士在职称评定上予以倾斜，那么医养结合就能越办越好，让不同人群都能住得起护理院，让更多医务工作者愿意留下来，献出他们敬老爱老的一片心。

 

加强照护队伍的专业化建设

 

医养结合的养老模式在探索中遇到不少困难，而缺乏从事老年人医疗护理的专业人才，则成为养老医疗机构面临的共同难题。专业的医疗护理服务，是老年人获得高品质晚年生活质量的保障。当前专业照护人才的培养问题尚未得到足够重视，专业人才的培养有时间周期，如果不能从当下就开始筹划，那么即使有了充足的资本投入、健全的法律保障，人力资源的短板依然会让健康养老事业成为一个漏水的桶。医养结合的养老服务是一种专业化的特殊服务，开展多层次的养老护理教育势在必行。

 

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