随着老年人养老需求的多样化、养老服务理念的更新，机构养老服务不再局限于日常看护、生活照料方面，而是将服务内容扩展到老年人的“身、心、灵、社”等方面，充分发挥社会工作在养老机构服务中有效的作用，满足老年人需求，实现老有所养、老有所乐。较早将社会工作引进养老机构的主要是一线发达城市，近几年社会工作在二、三线城市机构养老服务中的作用逐渐显现。

 

目前，我国大多数养老机构针对老年人服务以生活照顾需求为主，对老年人的心理、社会支持及社会功能、认知和行为等方面的介入和干预缺乏。随着生活水平的提高及现代积极养老理念的普及深入，老年人的需求呈现多元化，传统服务方式已无法满足老年人的需求。

 

老年人需求包括以下几个方面。

 

（一） 心理疏导需求

养老机构生活环境相对闭塞，老年人缺乏与家庭及社会的接触，往往会觉得生活单调乏味，产生孤独感、失落感，甚至会有负面情绪。机构内的老年人大多数身患疾病，由于对自己的身体疾病不了解，老年人会因疾病疼痛产生挫败感，进而导致各种生理或心理疾病的恶化。而机构中的护理员主要关注的是对老年人的生活照顾，工作繁重且缺乏相关心理知识，难以及时发现老年人的心理问题并进行及时的疏导。针对以上这些心理认知问题，利用社工为老年人提供及时的心理疏导和认知调整成为当今养老机构的重要工作内容之一。

 

（二）社会方面的需求

机构的封闭性造成老年人与外界的隔膜，使得老年人的社会支持网络有可能产生断裂，丧失在社区或者家庭中扮演的角色，社会支持网络比较单一，养老机构需要协助老年人建立和完善社会支持网络（家庭亲属、机构工作人员、同辈群体、志愿者等）。为满足老年人的自我发展需求，养老机构可以提供各种康乐活动及补偿性教育，如兴趣小组、老年大学、知识讲座等，促进老年人提升自我价值感。为降低机构老年人的社会疏离感，避免边缘化，养老机构应为老年人寻找或创造发挥余热的机会，鼓励老年人多参加社会活动，促进人际交往。传统养老机构中工作人员数量和精力受到限制，往往缺乏专门人员从专业的角度出发为老年人设计符合需求及特点的活动，社工则可以从老年人相关理论和需求出发，科学地设计和开展活动。

 

（三）不良行为的修正需求

机构中老年人的不良行为或生活方式，如酗酒、骂粗话、打架等，一方面会影响其自身的生活，包括身体健康、人际交往等，另一方面会影响他人，包括同房老年人及他人的感受、护理员的照顾等。因此，养老机构应采取措施对老年人的不良行为进行教育和修正，促进老年人建立良好的行为习惯，并对不当的人际交往方式进行引导。而护理员及工作人员针对老年人的不良行为一般采取的态度和措施包括忽视、粗暴制止、通知家属等方式，但这些方式并不能真正改善老年人的不良行为，社工可以利用专业方法了解老年人不良行为背后的原因及需求，从而与老年人一起制订相应的行为调整方案，积极发挥出老年人自我改变的潜力。

 

养老机构社会工作服务规范

 

1 基本要求

1.1 服务人员要求

1.1.1 人员配置

1.1.1.1 拥有养老床位100张及以上的机构，应设置社会工作部/科等部门，并配备部门负责人1名。

1.1.1.2 每100名入住机构老年人（以下简称“老年人”）应至少配备老年社会工作者（以下简称“老年社工”）1名，不具备条件的机构，应通过购买服务等方式，由专业社工机构提供专业社工服务。

1.1.2 专业资质

应至少具备以下资质之一：

a) 获得国家颁发的社会工作者职业水平证书；

b) 具备国家承认的社会工作专业专科及以上学历。

1.1.3 价值伦理

1.1.3.1 认同社会工作价值理念，坚持接纳和尊重、个别化和不批判、保密和自决、平等待人和注重参与、个人潜能提升与社会发展相结合的工作原则。

1.1.3.2 自觉遵守社会工作伦理，明确社会工作服务意识，树立以老年人为中心的服务理念，尊重老年人，保护老年人隐私。

1.1.4 相关知识

1.1.4.1 掌握与老年人相关的法律、法规和政策。

1.1.4.2 掌握与老年社会工作服务相关的理论知识、技能和专业方法。

1.1.4.3 了解社会学、心理学、老年学及医学等方面的基本知识。

1.1.5 继续教育

应按照相关文件接受继续教育，不断提高专业素养和专业服务能力。

1.2 服务场所要求

1.2.1 社会工作部/科

1.2.1.1 应有固定且独立的办公场所和必要的设施设备。

1.2.1.2 应设置醒目的标识和宣传栏。

1.2.1.3 应明示工作人员照片和职责。

1.2.1.4 应有服务规范、服务流程和服务内容。

1.2.2 个案工作室

1.2.2.1 机构内应设有个案工作室。

1.2.2.2 个案工作室面积宜在10m2-20m2 并配备舒适的座椅、沙发和茶几，环境相对私密，避免被干扰和打断；

1.2.2.3 室内布置应温馨，色彩以暖色调为主，保持干净整洁，光线明亮。

1.2.3 小组活动室

1.2.3.1 机构内应设有小组活动室，亦可整合其他活动室的使用功能。

1.2.3.2 小组活动室面积宜在30m2-40m2，并配备座椅、桌子、储物柜、黑板及多媒体设备。

1.2.3.3 活动室地面应防滑、防水，墙壁边角应做钝化处理。

1.2.3.4 选择稳固不易倾倒的座椅及不易碰碎的物品，确保活动空间足够老年人通过，避免绊倒或碰撞。

2 服务内容

2.1 入院服务

2.1.1 资料收集

通过查阅文献档案、观察、会谈、咨询等方式收集老年人的相关资料。

2.1.2 需求评估

2.1.2.1 与老年人建立专业互信关系。

2.1.2.2 界定和识别老年人的问题，明确要干预的问题是什么、何处发生、何时开始发生、什么人受此问题困扰，并分析问题产生的关键性原因，优先评估老年人可能面临的风险，如健康、受虐、抑郁、自杀等，决定是否需要紧急介入。

2.1.2.3 根据需要，协调机构内医生、护士等其他岗位人员对老年人开展综合性需求评估。评估内容包括医护需求、康复需求、社交需求、自我成长需求等，评估方法包括服务使用分析、现存的统计资料分析、专家咨询、标准化量表测量等。

2.1.2.4 评估老年人的问题和需求是否在老年社工和本机构能力范围内，必要时予以转介。

2.1.2.5 与老年人共同决定解决问题的优先次序。

2.1.2.6 与老年人及家属共同分析可用的支持网络和资源。

2.2 院内服务

2.2.1 制定服务计划

2.2.1.1 老年社工应结合前期需求评估的具体情况，邀请老年人个别化地制定服务计划，明确服务目的，并以具体、可衡量、可达成、可评估、有时限为原则，共同设定服务计划的目标和指标。

2.2.1.2 明确老年社工和老年人各自的任务和角色。

2.2.1.3 制定达成目标的可行介入方案，服务评估计划，服务所需的人力、经费、设备设施等资源保障方案及风险预案。

2.2.2 服务实施

2.2.2.1 院舍适应

提供环境导向、咨询服务；建立评估机制和服务规范，评估新入住老年人的入住意愿、适应状况、社交心理情况等；制订入住适应计划，按计划协助老年人适应角色转变，尽快适应和融入机构生活，激发生活的信心和希望。

2.2.2.2 关系调适

协助老年人尽快与院内其他老年人认识并调适关系；协调理顺老年人、家属和工作人员之间的关系，协助老年人建立和维持良好的人际关系。

2.2.2.3 参与制定照顾计划

参与开展老年人能力评估，包括日常生活活动、精神状态、感知与沟通、社会参与等方面；与各岗位工作人员协调做好老年人的照顾安排，协调制定老年人照顾计划，建立老年人照顾档案。

2.2.2.4 社会救助

评估老年人的基本物质生活条件和经济状况，并协助符合条件的老年人及其家庭获得低保、医疗救助等社会救助服务；制定社会捐赠管理制度，协助有需要的老年人获得个人或团体等社会力量的捐赠服务。

2.2.2.5 情绪疏导

运用社会工作专业方法，可借助心理评估量表，有效识别老年人的认知和情绪问题，并及时介入；根据需要做好老年人心理健康宣教。

2.2.2.6 危机干预

完善应急预案，建立老年人危机干预机制，识别并评估老年人所面临的危机，统筹制定危机干预计划；及时处理最迫切的问题，特别是自杀、伤及他人等可能危及生命安全的行为问题；必要时，协调医生等其他专业力量的支援，对老年人进行身体约束或其他限制行为，确保老年人安全。

2.2.2.7 机构参与

组织开展符合老年人需求的各种活动，并鼓励老年人积极参与；鼓励老年人成立各类兴趣小组，并给予必要的支持。

2.2.2.8 咨询服务

完善老年人在机构内的信息问询解答机制和流程；链接机构内外的资源，为老年人提供政策咨询、法律咨询、健康咨询、消费咨询等服务。

2.2.2.9 维护权益

保障老年人合法权益，完善老年人建议和意见的表达机制和渠道；参与涉及老年人权益事件的处理，并积极为老年人的合法权益发声。

2.2.2.10 政策倡导

根据机构和老年人的实际情况，收集和筛选养老服务方面的可行性意见和建议，并及时向政府相关职能部门反馈，努力推动惠老政策出台，改善养老环境。

2.2.2.11 资源链接

根据机构发展需要和老年人的需求，积极链接社会资源，开展志愿活动、专业咨询等服务。

2.2.2.12 临终关怀

为老年人及其家属提供生命教育，协助其树立积极的生命观；协调专业人士为临终期老年人做好生活照料、痛症管理及心理支持服务；与家属共同做好对临终期老年人的积极陪伴；做好老年人去世后的家属哀伤辅导服务。

2.2.2.13 失智老年人干预

配合、协调医生、护士等专业人士做好机构内失智老年人的生活照料与精神关怀；老年社工可尝试通过非药物治疗的方式延缓失智老年人的机能衰退；做好失智老年人照料者的疾病宣教以及心理支持服务。

2.2.3 服务评估

根据服务计划要求的频次或服务合同约定频次进行评估；可采用过程评估、产出评估、质素评估、成效评估、目标达成评估等评估方法；可采取自我评价、服务对象评价和第三方评价等方式收集和分析与服务相关的资料，包括客观资料、主观感受与评价等。

2.2.4 持续改善

巩固老年人已有的改变；增强老年人独立解决问题的能力和信心；避免或妥善处理老年人因服务结束产生的负面情绪；维系和巩固服务过程中链接的社会资源；对整个服务过程进行反思和总结，做好相

记录并归档，为下次服务提供改善的借鉴；服务与内部管理并重，在服务过程中实现资源、人力的有效利用。

2.3 出院服务

2.3.1 协调医生、护士等专业人士，为老年人制定出院计划，协助老年人回归家庭和社区。

2.3.2 根据老年人出院需求，为其提供咨询或转介服务。

2.3.3 宜适当提供跟踪关怀服务，给予老年人必要的协助。

2.4 延伸服务

2.4.1 家属支持

2.4.1.1 咨询服务

建立家属信息咨询机制和渠道，通过举办家属开放日、开通咨询热线等方式，为家属提供机构服务、养老政策等咨询服务。

2.4.1.2 照顾支援

为有需求的家属，提供老年人照顾资讯和照顾技巧训练；鼓励家属参与老年人照护支持小组，搭建家属互助支持网络。

2.4.1.3 情绪疏导

为有需求的家属提供情绪疏导服务，给予必要的心理支持，协助实现理性、健康的情绪管理。

2.4.1.4 哀伤辅导

跟进家属在老年人离世后的情绪问题，为有需求的家属提供情绪舒缓和抚慰。

2.4.2 员工支持

2.4.2.1 资源协调

根据员工（机构内其他岗位工作人员）的需求，做好相应的资源协调服务；根据员工需求开展互助小组，协助员工之间建立支持网络。

2.4.2.2 心理支持

通过定期开展支持性小组、团队建设等活动，提升员工自我减压的意识和能力；协助员工实现理性、健康的情绪管理；为有需求的员工提供个案辅导。

2.4.2.3 哀伤辅导

跟进员工特别是直接照顾者在老年人离世后的情绪问题，为有需求的员工提供情绪舒缓和抚慰。

2.4.3 社会支持

2.4.3.1 志愿者安排与管理

评估机构志愿者服务需求，做好志愿者的招募、培训、使用、激励和管理工作。

2.4.3.2 社会捐赠管理

综合评估机构接受捐赠需求和社会捐赠意愿，做好捐赠项目的管理与监督工作。  

2.4.3.3 实习带教工作

根据机构安排或委托方的需求，配合做好社工相关的实习带教工作，必要时提供专业督导服务。

3 服务方法

3.1 总则

老年社工可根据实际情况综合运用个案工作、小组工作、社区工作等社会工作直接服务方法。老年社工可根据老年人的问题和需求差异、所在地域的政策和文化差异，优先选用MZ/T 064中推荐的介入方法，并积极探索本土化的社工服务方法和策略。

3.2 老年个案工作

老年社工通过个案工作，按照MZ/T 094中的要求和规范，以个别化的方式，为老年人提供有针对性的支持和服务。

3.3 老年小组工作

老年社工以小组为介质，按照MZ/T 095中的要求和规范，通过小组形式为老年人提供人文、康乐及教育等服务。

3.4 老年社区工作

老年社工通过分析评估老年人基本需求，有计划地组织老年人参与社区活动，提供老年人的社区融入服务。

3.5 老年社会工作行政及研究

老年社工应收集和分析与老年人及其环境相关的信息，总结推广老年社会工作服务实践经验，提出可持续发展的思考和建议；同时，应通过政策倡导等方式保障老年人合法权利，为老年人争取社会资源，促进社会资源合理分配，使社会福利政策、制度能更加符合老年人需要。

3.6 适用于老年人的介入方法

3.6.1 缅怀治疗

老年社工可协助老年人透过对过往事件及经验的回忆，重新理解和评价过去一些不愉快的经历，从正面的角度去理解和面对过去的失败与困扰，从而肯定自己，适应现在的生活状况。

3.6.2 人生回顾

老年社工可引导老年人通过回忆、反省过去的人生困难或挫折，帮助老年人处理在早期生活中还没有妥善处理的问题，从而接纳自己的过去并认同自己人生价值。

3.6.3 现实辨识

老年社工可通过向老年人提供持续的刺激和适当的环境提示，帮助他们与现实环境接轨。

3.6.4 动机激发

老年社工可通过协助老年人接触他人、参加群体活动，激发老年人对现在和未来生活的兴趣。

3.6.5 认知行为治疗

老年社工可协助老年人认识到事件、想法和感受的关联，让老年人在情绪受影响前察觉和纠正自己扭曲的思想方式，通过改变老年人对已，对人或对事的看法与态度来改变情绪和心理问题。

3.6.6 园艺治疗

老年社工可组织和协助老年人参与园艺活动，接触自然，舒缓压力，复健心灵，令参加者得到社交、情绪、身体、认知等各方面的功能性改善。

3.6.7 音乐治疗

老年社工可把音乐纳入到老年人的治疗方案中，利用音乐治疗捕抓老年人的情绪和想法，协助解决老年人遇到的情感和心理问题。

4 服务质量管理

4.1 院内评估

4.1.1 社会工作部门负责人每周检查服务记录不少于1次，现场检查不少于1次。

4.1.2 社会工作部门负责人定期以电话采访、问卷调查等形式向老年人或其家属进行服务满意率调查，满意率应≥90%。

4.1.3 社会工作部门负责人定期检查社会工作服务开展情况，服务完成率应达到100%，服务记录合格率应达到100%。

4.2 第三方评估

有条件的机构，可委托具备相应资质的第三方专业机构对机构内的社会工作服务情况进行整体评估。

4.3 服务改进

应根据院内评估和第三方评估结果，对未达到要求的服务应需分析原因，制定并实施纠正和预防措施，持续改进服务。

5 档案管理

5.1 管理制度

应建立社工服务档案管理制度，包括档案的归档范围及要求、档案移交、档案储存及保管、档案的解约、档案的销毁等内容。

5.2 保存期限

常规性活动等社工服务记录储存期限为3年，个案服务记录储存期限应为老年人转院或离世后3年。

5.3 档案内容

档案内容应包括但不限于：

——老年人的基本信息资料；

——社工服务过程的记录；

——服务质量监控记录，包括提供服务的基本数据统计、服务计划和总结、部门考核情况和满意度调查报告等。

 

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